Los procesos psicológicos en la exposición y en la terapia de aceptación y compromiso

El mejor tratamiento de la ansiedad: la exposición

La terapia de exposición prolongada ha mostrado su eficacia en el tratamiento de la ansiedad desde hace muchos años y, como decía Marks (1991) es la autopista para tratar los trastornos de ansiedad. Se puede ver una magnífica página sobre el tema en pinchando aquí. La terapia de aceptación y compromiso propone una forma de hacer la terapia que la hace más eficaz, rápida y con menor sufrimiento para el paciente.

La exposición clásica y la de la terapia de aceptación y compromiso

La exposición clásica pretende la extinción del miedo que aparece condicionado a la presencia de un estímulo aversivo (consultar esta página). La exposición  que propone la terapia de aceptación y compromiso tiene como objetivo la flexibilidad psicológica, que consiste en la capacidad de actuar de acuerdo con nuestros valores ante la presencia de un estímulo aversivo (ver).

Ambos tipos de exposición son eficaces, sin embargo, los procesos últimos que explican su eficacia provocan una cierta controversia.

Teorías que explican el funcionamiento de la exposición

La extinción del miedo se da cuando se presenta el estímulo aversivo sin que aparezcan las consecuencias temidas y esta es la base de la terapia de exposición clásica. Para explicar este fenómeno, se proponen varias teorías.

1. La primera de ellas es la que se basa en la habituación que se da con la mera exposición a un determinado estímulo; sin embargo, Craske y Davis consideran que la habituación no es un mecanismo central en la extinción del miedo.
2. La extinción sigue el condicionamiento clásico y rompería la relación estímulo-respuesta si se da la exposición al estímulo aversivo sin que se dé la catástrofe que predice.
3. Foa y colaboradores (Foa & Kozak, 1986; Foa & McNally, 1996) suponen que, además de la habituación, la exposición rompe la relación entre el estímulo aversivo y la respuesta condicionada y cambia el significado cognitivo que se da al estímulo, lo que colabora a la ruptura de la relación estímulo-respuesta-de-evitación, básica en el mantenimiento del miedo y la ansiedad. El estímulo aversivo adquiere así un significado cognitivo neutral.

Siguiendo estas teorías, se supone que durante las sesiones terapéuticas de exposición el paciente debe estar expuesto al estímulo sin dar respuestas de evitación hasta que el miedo se reduzca, a ser posible completamente. Que el miedo decrezca se considera fundamental. Sin embargo, la reducción del miedo durante el periodo de exposición no correlaciona con los resultados obtenidos, es decir, a veces se obtienen buenos resultados con una reducción pequeña del miedo y otras veces se obtienen resultados pequeños con una reducción grande durante las sesiones de exposición. Por tanto, la reducción del miedo durante la exposición no es índice de que se haya dado el aprendizaje o que se mantenga en momentos posteriores (Borjk y Borjk, 2006).

Craske  propone que la exposición promueve una nueva forma de aprendizaje inhibitorio más que un borrado o desaprendizaje del miedo condicionado. Se constata que en la reducción del miedo se incluye el aprendizaje inhibitorio, es decir aparece un condicionamiento a estímulos que avisan de que no va a aparecer el miedo. Lógicamente los estímulos están en el contexto en el que se da la extinción (Myers, Ressler and Davis, 2006). En consecuencia, se mantiene la relación entre el estímulo aversivo y la respuesta de miedo y, a la vez, se abren otros circuitos en los que los aparecen estímulos que se condicionan a la no presencia del miedo, es decir, lo inhiben. Cuando aparece el estímulo, podemos pensar que no va a ocurrir lo que esperábamos.

Resumiendo, en los efectos de la exposición al estímulo temido intervienen distintos mecanismos: la habituación, la extinción y condicionamientos inhibitorios al contexto en el que se da la exposición.

Estas consideraciones nos llevan a tener en cuenta que, aunque hayamos realizado en la consulta una exposición en la que haya desaparecido el miedo, hemos de seguir atentos porque cualquier cambio en el contexto en el que aparezca el estímulo aversivo puede volver a hacer resurgir las conductas de evitación.

La inhibición en la exposición

La inhibición en el tratamiento de la ansiedad ya aparece en la propuesta que hace Wolpe de la inhibición recíproca como base de la desensibilización sistemática en la que se presenta el estímulo aversivo en un estado de relajación que es eficaz para el tratamiento de la ansiedad (ver esta página). Se abandonó como teoría explicativa porque los resultados se obtenían aunque no se diera respuesta inhibitoria, la relajación.

Ahora Craske y colaboradores demuestran que sí se da el condicionamiento inhibitorio. Por ejemplo, han comprobado en sus estudios que solamente con etiquetar la emoción que produce el estímulo temido se conseguía una reducción de la ansiedad y el miedo 8 días después, mayor que si se hacía la exposición sin etiquetar la emoción. Afirman que el cortex medio prefrontal inhibe el sistema neurológico que procesa la amenaza. (Ver esta página)

De acuerdo con su modelo que da gran importancia a la inhibición en el proceso de la exposición, proponen una serie de medidas para potenciarla como:

1. Realizar prácticas de exposición que contradigan las expectativas explícitas que hace el paciente,
2. Incluir diversos estímulos excitatorios en la exposición,
3. Realizar la práctica de la exposición de forma variada,
4. Ayudar al paciente en la retirada de las señales que le dan seguridad,
5. Que se realice la exposición en varios contextos.
6. Variar los estímulos aversivos durante la exposición, aunque se den aumentos de la ansiedad durante la sesión, incluso incluir en ella estímulos compuestos.
7. Incrementar la inhibición por medio del proceso de poner etiqueta a la emoción que se siente. Porque se ha demostrado que el mero hecho de etiquetar la emoción activa el cortex medio prefrontal que inhibe el miedo, es decir, se activa un sistema regulador de la emoción que inhibe el sistema de amenaza.

La terapia de aceptación y compromiso potencia el condicionamiento inhibitorio

La forma especial de realizar la exposición que propone la terapia de aceptación y compromiso potencia la realización de las medidas que plantea Craske:

1. El objetivo de la exposición es potenciar la flexibilidad psicológica que permita al paciente realizar la conducta necesaria para seguir sus valores ante la presencia del estímulo aversivo. El resultado fundamental que se persigue es que el paciente pueda elegir la conducta que quiere hacer en esa situación y no la disminución de sus sensaciones negativas. Este hecho consigue que acabar una exposición con un alto nivel de ansiedad no sea un fracaso de la terapia, sino que se considere un paso más en el entrenamiento a comprometerse con lo que se desea hacer en presencia del estímulo aversivo con cualquier nivel de ansiedad. En este sentido se explica lo que dice Craske de que acabar la exposición con altos niveles de ansiedad puede ser positivo.
2. Un entrenamiento previo que propone ACT (García Higuera, 2007) antes de realizar la exposición consiste en que el paciente se imagine la sensación que tendrá a largo plazo si da la respuesta de evitación, frente a la que le quedará en el mismo plazo si persigue sus valores. De esta forma se cumple lo que propone Craske de contradecir las expectativas del paciente; en este caso experiencialmente y no solamente cognitivamente.
3. Con el ejercicio anterior el paciente comprueba que la sensación desagradable que siente es debida más a la importancia que tiene abandonar la acción que es fundamental para él en ese momento, que a las características negativas de la propia sensación. Si el paciente acepta la sensación como un elemento positivo para poder hacer la acción comprometida con sus valores, la sensación que percibe cambia, porque tiene un sentido, porque la etiqueta como la activación que tiene que aprovechar para conseguir aquello que desea.
4. En la exposición no se trata solamente de exponer al paciente al estímulo aversivo, sino que este tiene que cambiar su conducta frente a él. No solamente se tiene que enfrentar a dar una conferencia ante un público exigente, sino que tiene que hacerlo centrándose en comunicar lo que desea en lugar de tratar de controlar su ansiedad. de esta forma el paciente tiene que abandonar sus conductas de evitación de la ansiedad y centrarse en sus valores.
5. El paciente está motivado para exponerse fuera de la sesión, en las situaciones reales en las que se presenta el estímulo aversivo. De ahí la importancia de la colaboración del paciente que se consigue con la terapia de aceptación y compromiso. Esta terapia promueve que el paciente luche por sus valores en distintos contextos, lucha que conlleva la exposición a los estímulos temidos en toda situación y no solamente en las sesiones terapéuticas.

En esta página está inspirada por la presentación que dio M. Craske en la ACBS WoldCon de 2012 “Exposure therapy for anxiety disorders: From fear reduction to fear enhancement” http://contextualscience.org/exposure_therapy_for_anxiety_disorders_from_fear_r.

La bibliografía se puede obtener pidiéndola al autor.

Septiembre 2013